Guia prático

Módulo 3 · Guia prático

Ferramentas rápidas de economia da saúde e gestão contratual para decisões na PMDF.

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GUIA PRÁTICO - MÓDULO 3: ECONOMIA DA SAÚDE E GESTÃO DE CONTRATOS

Referência Rápida para Gestores de Saúde da PMDF

SOBRE ESTE GUIA

Objetivo: consulta rápida dos conceitos e ferramentas de economia da saúde, governança orçamentária e arquitetura contratual.

Uso recomendado: decisões de incorporação de tecnologias, redesenho de contratos, análise de custo-efetividade, planejamento orçamentário plurianual, negociação com prestadores.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE ECONOMIA DA SAÚDE

O Conceito Central: Escassez

RECURSOS FINITOS + NECESSIDADES INFINITAS = ESCOLHAS INEVITÁVEIS

Custo de oportunidade: o valor da melhor alternativa abandonada quando se faz uma escolha.

Exemplo PMDF: Investir R$ 5 milhões em ampliar contratos de ressonância magnética significa abrir mão de investir R$ 5 milhões em atenção primária própria. A pergunta econômica é: qual produz mais saúde?

QALY E ICER: AS MÉTRICAS DE VALOR

QALY (Quality-Adjusted Life Year)

Definição: Ano de Vida Ajustado por Qualidade - combina quantidade e qualidade de vida em métrica única.

Cálculo prático:

Tratamento prolonga vida em 10 anos com qualidade 0,8
QALYs ganhos = 10 × 0,8 = 8 QALYs

ICER (Razão de Custo-Efetividade Incremental)

Fórmula:

ICER = (Custo Nova Intervenção - Custo Alternativa) / (QALYs Nova Intervenção - QALYs Alternativa)

Exemplo real PMDF:

Policial de 45 anos com osteoartrite severa de joelho:

Comparação com prevenção:

Programa de condicionamento (5.000 policiais, R$ 2M/ano):

Limiares de Custo-Efetividade

PAÍS/SISTEMA LIMIAR POR QALY
Brasil (CONITEC) R$ 40.700 (1 PIB per capita)
Reino Unido (NICE) £20.000-30.000 (~R$ 150-225k)
PMDF sugerido R$ 100.000/QALY

Interpretação: Intervenções abaixo do limiar são custo-efetivas; acima exigem justificativa especial.

LEITURA ESTRATÉGICA DO ORÇAMENTO

O Detector de Mentiras Institucional

DISCURSO: "Atenção primária é nossa prioridade"
ORÇAMENTO: 2% para APS própria, 45% para ortopedia terceirizada
CONCLUSÃO: A prioridade REAL é ortopedia

Indicadores Críticos PMDF

INDICADOR VALOR ATUAL META DESEJÁVEL
% Terceirização 90% 60-70% (5 anos)
Custo por beneficiário R$ 6.400/ano Manter real (controlar inflação)
Custeio vs. Investimento 98% / 2% 90% / 10%
Concentração ortopedia ~40% 25-30%

Três Perguntas Sobre Cada Linha Orçamentária

  1. O que este gasto produz? (resultados de saúde, não apenas procedimentos)
  2. Qual o custo de oportunidade? (o que deixamos de fazer com esse dinheiro)
  3. Há alternativa mais custo-efetiva? (mesmo resultado, menor custo)

TIPOS DE ANÁLISE ECONÔMICA

Análise de Custo-Efetividade

Quando usar: Comparar intervenções para a mesma condição medidas em unidades naturais.

Exemplo: Dois protocolos de reabilitação pós-cirúrgica de joelho

Análise de Custo-Utilidade

Quando usar: Comparar intervenções para condições diferentes usando QALY.

Exemplo: Ortopedia vs. saúde mental

Análise de Custo-Benefício

Quando usar: Monetizar todos os custos e benefícios.

Raramente usada em saúde (dificuldade de monetizar vida e qualidade).

MODELOS DE PAGAMENTO E SEUS INCENTIVOS

Tabela Comparativa

MODELO O QUE OTIMIZA INCENTIVO CRIADO VANTAGEM RISCO
Fee-for-Service Volume de procedimentos Maximizar atividade Transparência Sobreutilização
Capitação Custo por beneficiário Minimizar utilização Prevenção, eficiência Subtratamento
Bundled Payment Custo por episódio Coordenar cuidado Integração Seleção de casos
Pay-for-Performance Indicadores de qualidade Atingir metas Foco em qualidade Gaming, efeitos perversos

Exemplo Real: Como Contrato Muda Comportamento

Situação: Fisioterapia paga por sessão (fee-for-service)

Intervenção: Redesenho para bundled payment (valor fixo por episódio + bônus por alta antes de 8 sessões)

Lição: Você recebe o comportamento que incentiva, não o que declara querer.

GOVERNANÇA ORÇAMENTÁRIA

Ciclo Orçamentário (4 Fases)

PLANEJAMENTO → ALOCAÇÃO → EXECUÇÃO → AVALIAÇÃO
(3-6 meses antes)  (definir recursos)  (monitoramento mensal)  (lições aprendidas)

Orçamento por Insumos vs. por Programas

POR INSUMOS (tradicional) POR PROGRAMAS (estratégico)
Pessoal, materiais, serviços Saúde ortopédica, APS, saúde mental
Controle contábil Resultados mensuráveis
Não conecta recursos a resultados Permite avaliar eficiência por área

Recomendação PMDF: Transição gradual para orçamento por programas (linhas de cuidado).

MTEF (Medium-Term Expenditure Framework)

Projeção plurianual 3-5 anos em vez de orçamentos anuais isolados.

Exemplo PMDF 2026-2031:

Cenário Tendencial (sem intervenção):

Cenário com Intervenção (investimento R$ 30M em APS própria 2026-2027):

Por que não acontece? Horizonte gerencial raramente ultrapassa exercício fiscal corrente.

REDESENHO DE CONTRATOS PMDF

Estrutura de Remuneração Híbrida

70-80% FIXA (procedimento/consulta)
    +
20-30% VARIÁVEL (vinculada a metas)

Exemplo Ortopedia:

Base: R$ 200/consulta
Variável: até +30% (R$ 260 total)
  +10% se resolubilidade ≥80%
  +10% se satisfação ≥90%
  +10% se tempo retorno ≤mediana setorial

Indicadores de Desempenho Essenciais

DIMENSÃO INDICADOR META FONTE DE DADOS
Acesso Tempo médio agendamento ≤30 dias Sistema de agendamento
Qualidade Taxa de reinternação evitável ≤8% Prontuário + auditoria
Efetividade Tempo retorno ao trabalho Redução 10% a.a. RH + prontuário
Experiência Satisfação beneficiário ≥85% Pesquisa trimestral
Eficiência Adesão a protocolos ≥90% Auditoria clínica

Cláusulas Essenciais em Contratos Orientados a Valor

  1. Definição clara de indicadores (fórmula de cálculo, fonte de dados, frequência de medição)
  2. Metas pactuadas (não impostas unilateralmente)
  3. Consequências explícitas (bonificação por desempenho superior, penalização por inferior)
  4. Monitoramento robusto (acesso a dados clínicos, não apenas financeiros)
  5. Cláusulas de transição (período de adaptação, suporte técnico)
  6. Compartilhamento de risco (prestador e contratante)
  7. Mecanismos de descredenciamento (performance consistentemente inadequada)

FERRAMENTAS DE DECISÃO

Ferramenta 1: Avaliação de Incorporação de Tecnologias

6 ETAPAS ESSENCIAIS:

1. NECESSIDADE

2. ALTERNATIVAS

3. CUSTO

4. CUSTO-EFETIVIDADE

Benefício estimado: _____ QALYs
Custo total: R$ _____
ICER: R$ _____ por QALY
Limiar PMDF: R$ 100.000/QALY
Decisão preliminar: [ ] Custo-efetivo  [ ] Acima do limiar

5. IMPACTO ORÇAMENTÁRIO

6. CRITÉRIOS ADICIONAIS

DECISÃO FINAL:

Ferramenta 2: Matriz de Decisão Internalizar vs. Terceirizar

CRITÉRIO PESO INTERNALIZAR TERCEIRIZAR
Custo de longo prazo (5 anos) 25% ___ (0-10) ___ (0-10)
Governança/controle de qualidade 20% ___ (0-10) ___ (0-10)
Alinhamento com prontidão operacional 20% ___ (0-10) ___ (0-10)
Disponibilidade de profissionais 15% ___ (0-10) ___ (0-10)
Flexibilidade orçamentária 10% ___ (0-10) ___ (0-10)
Tempo de implementação 10% ___ (0-10) ___ (0-10)
TOTAL PONDERADO 100% ____ ____

Interpretação: Diferença <15 pontos = decisão marginal, requer análise adicional. Diferença ≥15 pontos = preferência clara.

CENÁRIOS ESTRATÉGICOS PARA PMDF

Cenário A: Manutenção Otimizada

Descrição: Renegocia contratos, introduz indicadores de desempenho, melhora processos.

Vantagens:

Desvantagens:

Requisitos: Capacidade de negociação, sistemas básicos de informação.

Cenário B: Reequilíbrio Seletivo

Descrição: Internaliza progressivamente serviços estratégicos (APS, fisioterapia), redesenha contratos externos.

Vantagens:

Desvantagens:

Requisitos: Investimento em infraestrutura própria, formação de equipes, redesenho de processos, sistemas de informação robustos.

Cenário C: Transformação Estrutural

Descrição: Investe fortemente em rede própria, reduz terceirização para mínimo necessário.

Vantagens:

Desvantagens:

Requisitos: Capital significativo, capacidade de gestão hospitalar, recrutamento de profissionais, transição complexa de contratos.

Horizonte: 7-10 anos.

NÚCLEO MÍNIMO PRÓPRIO PMDF

Quatro Critérios para Definição

  1. Prontidão: Necessário para missões críticas (não pode depender de mercado)
  2. Criticidade clínica: Continuidade e coordenação são essenciais
  3. Alta prevalência: Frequência justifica economias de escala
  4. Governança: Controle direto sobre protocolos, qualidade, informação é estratégico

Candidatos Naturais PMDF

NÚCLEO MÍNIMO PRÓPRIO:
├── Atenção Primária (porta de entrada, coordenação, prevenção)
├── Urgência/Emergência (prontidão operacional)
├── Fisioterapia e Reabilitação (alta prevalência ortopédica)
├── Gestão de Crônicos (diabetes, hipertensão - alto volume)
├── Saúde Mental (especificidade policial, prevenção)
└── Saúde Odontológica (capacidade já existente)

PERÍMETRO CONTRATUAL:
├── Alta complexidade baixa frequência (neuro, cardio, onco)
├── Apoio diagnóstico (laboratório, imagem avançada)
└── Especialidades com demanda insuficiente para escala própria

CHECKLIST PRÉ-DECISÃO ECONÔMICO-CONTRATUAL

Antes de decisão orçamentária ou contratual importante:

Análise Econômica

Desenho Contratual

Viabilidade Institucional

AUTOAVALIAÇÃO: MATURIDADE EM GOVERNANÇA ECONÔMICA

Instruções: avalie sua unidade/setor (0 = inexistente, 10 = excelente).

DIMENSÃO NOTA (0-10)
Leitura estratégica do orçamento ___
Uso de análise de custo-efetividade ___
Governança de contratos terceirizados ___
Planejamento orçamentário plurianual ___
Sistemas de monitoramento de indicadores ___
Capacidade de redesenho contratual ___
Cultura de accountability por resultados ___

Reflexão:

  1. Qual dimensão é nosso maior gap? _______________
  2. Qual teria maior impacto se desenvolvida nos próximos 12 meses? _______________
  3. Que ação concreta podemos tomar este mês? _______________

REFERÊNCIAS ESSENCIAIS

Drummond, M. F. et al. (2015). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 4th ed. Oxford University Press.

Folland, S., Goodman, A. C., & Stano, M. (2024). The Economics of Health and Health Care. 9th ed. Routledge.

WHO (2018). Budgeting in Health: Policy Brief Series. https://www.who.int/publications

CONITEC (2022). Limiar de custo-efetividade para o Brasil. https://www.gov.br/conitec

Banco Mundial (2023). Medium-Term Expenditure Frameworks Revisited.

King’s Fund (2012). Payment by Results: How can payment systems help to deliver better care?

LEMBRE-SE

“O orçamento é o detector de mentiras institucional — revela onde o dinheiro realmente vai, independentemente dos discursos.”

“Escassez é a realidade inescapável: recursos finitos, necessidades infinitas. Toda decisão de gastar em algo é decisão de não gastar em outra coisa.”

“QALY permite comparar o incomparável: ortopedia vs. saúde mental, prevenção vs. tratamento, investimento vs. custeio.”

“Você recebe o comportamento que incentiva, não o comportamento que declara querer. Contratos mal desenhados produzem resultados perversos previsíveis.”

“Três cenários PMDF: (A) Manutenção otimizada = adia crise, (B) Reequilíbrio seletivo = transformação viável, (C) Transformação estrutural = máxima ambição.”

“Estratégia sem orçamento correspondente é fantasia gerencial. Orçamento sem estratégia é inércia institucional.”