GUIA PRÁTICO - MÓDULO 2: SISTEMAS DE SAÚDE COMPARADOS

Referência Rápida para Gestores de Saúde da PMDF

SOBRE ESTE GUIA

Objetivo: consulta rápida dos princípios estratégicos extraídos de sistemas de saúde públicos, privados e militares.

Uso recomendado: redesenho de contratos, análise de modelos de prestação, incorporação de tecnologias, benchmarking internacional, fortalecimento de capacidade própria.

PRINCÍPIOS UNIVERSAIS: CONVERGÊNCIAS ENTRE SISTEMAS BEM-SUCEDIDOS

Checklist Rápido de Convergências

• Indicadores claros para avaliar desempenho
• Planejamento além do ciclo orçamentário anual
• Medição de valor (resultados/custo)
• Dados usados para decisões (não apenas registro)
• Porta de entrada definida
• Protocolos padronizados
• Gestão ativa da rede credenciada
• Critérios explícitos de priorização

PRINCÍPIOS DO SETOR PÚBLICO

SUS: Governança Tripartite e Regionalização

Lições estratégicas:

• Governança por pactuação (CIT/CIB) → aplicável à hierarquia militar DAS-DAO-Centros
• Regionalização territorial → organizar rede por unidades PMDF
• APS como porta de entrada → centros médicos resolvem 80%, encaminham 20%
• Planejamento quadrienal → horizonte além do ciclo anual

Desafio observado: Judicialização (25,2% recursos farmacêuticos em 2019) mostra que direitos sem mecanismo de priorização racional criam pressão insustentável.

NHS: QALY e Racionamento Explícito

Conceito-chave: QALY (Quality-Adjusted Life Year) combina quantidade e qualidade de vida em métrica única.

• 1 QALY = 1 ano em perfeita saúde
• Limiar: £20.000-30.000 por QALY ganho

Quality and Outcomes Framework (QOF): maior programa de pagamento por desempenho em APS do mundo - médicos remunerados por pontuação em indicadores clínicos extraídos automaticamente.

Aplicação PMDF: Metodologia para avaliar incorporação de tecnologias com critérios públicos transparentes.

China: Planejamento de Longo Prazo

Healthy China 2030: horizonte de 15 anos, 13 indicadores quantificados, governança intersetorial (>20 ministérios).

Consórcios médicos (医联体, yīliántǐ): 4.028 consórcios integrando hospitais terciários + APS através do diagnóstico hierárquico (分级诊疗, fēnjí zhěnliáo).

Aplicação PMDF: Três níveis temporais - estratégia longa (15 anos) + tática média (quinquenal) + operação anual.

PRINCÍPIOS DO SETOR PRIVADO

Value-Based Healthcare: A Equação de Porter

VALOR = Resultados de Saúde / Custo para alcançá-los

Hierarquia de resultados:

1. Status de saúde alcançado (sobrevida, recuperação funcional)
2. Processo de recuperação (tempo para retorno, complicações)
3. Sustentabilidade (recorrências, consequências de longo prazo)

Aplicação PMDF: Avaliar prestadores por desfechos/real, não apenas preço. Medir tempo de retorno ao trabalho (missão institucional).

Kaiser Permanente: Alinhamento de Incentivos

Estrutura integrada: Plano + hospitais + grupos médicos = 12,6 milhões de membros.

Diferença fundamental:

Quatro pilares: (1) Integração completa, (2) Receita prepaga (90% capitation), (3) Prontuário eletrônico unificado, (4) Liderança médica profissionalizada (25% médicos com formação gerencial).

Aplicação PMDF: Quanto mais capacidade própria, mais ganhos de prevenção retornam ao sistema. Modelo misto: 70% procedimento + 30% per capita.

Inteligência de Dados e Estratificação de Risco

Fluxo: Dados (prontuários + sinistros + exames) → algoritmos categorizam por risco → intervenções preventivas focalizadas.

Quatro aplicações: (1) Suporte à decisão clínica, (2) Gestão de crônicos, (3) Coordenação de cuidado, (4) Alocação de recursos.

Aplicação PMDF: 75.000 beneficiários = população suficiente para análises robustas. Criar núcleo de inteligência dedicado.

Pagamento por Desempenho (P4P)

Princípios de desenho eficaz:

1. Indicadores clinicamente significativos
2. Incentivos suficientemente grandes (5-10% remuneração)
3. Feedback frequente (não apenas anual)
4. Abordagem iterativa

Modelo PMDF: 70-80% fixo + 20-30% variável vinculado a metas (reinternação evitável, tempo de retorno ao trabalho, satisfação, adesão a protocolos).

PRINCÍPIOS DOS SISTEMAS MILITARES

O Dilema Constitutivo

Dupla missão: (1) Prontidão - profissionais prontos para deslocamento, (2) Assistência - atender ativos, dependentes, aposentados.

Tensão estrutural:

Foco só em prontidão → subutiliza capacidade, atrofia competências
Foco só em assistência → profissionais não treinam para missão
SOLUÇÃO: equilíbrio deliberado entre capacidade orgânica e terceirização

EUA: Reversão Estratégica de 2023 (Lição Crítica)

Contexto: 9,5 milhões de beneficiários, US$ 55-61 bilhões anuais, >700 instalações militares.

Memorando interno: “Isso resultou em custos crescentes para o Departamento e perda de oportunidades de prontidão”

Novas diretrizes:

1. Aumentar capacidade nas MTFs (instalações próprias)
2. RETRAIR pelo menos 7% do volume do setor privado
3. Ampliar treinamento clínico para profissionais militares

Justificativa: Terceirização excessiva → (1) custos descontrolados, (2) atrofia de competências clínicas.

Lição PMDF: Terceirização de 90% produz perda de controle, custos crescentes, atrofia de competências, dependência estrutural. Meta: gradualmente retrair volume de terceirização.

Reino Unido: Integração com NHS

Escolha radical: Fechamento de TODOS os hospitais militares (último: 2009). Profissionais militares incorporados a centros de trauma do NHS.

Benefícios mútuos: NHS recebe mão de obra qualificada + lições de medicina de trauma. Militares mantêm habilidades afiadas com alto volume.

Aplicação PMDF: Parcerias estruturadas com HUB/HBDF para especialidades inviáveis de manter organicamente (neurocirurgia, cirurgia cardíaca, oncologia complexa).

Canadá e Austrália: Terceirização Estruturada

Lição das auditorias australianas: Gastos excederam orçamento 3 anos consecutivos.

Recomendações: Maximizar pessoal próprio (menos custoso que contratados), alinhar níveis de suporte com requisitos operacionais REAIS (não superdimensionamento).

Princípio: Terceirização não é problema por si, MAS requer gestão ativa, supervisão rigorosa, contratos com incentivos adequados, mecanismos de controle de custos.

China: Fusão Militar-Civil (Terceira Via)

Conceito: Expandir capacidade militar para atender população geral (não contratar civis como EUA, nem integrar-se a sistema civil como UK).

Military-Civil Fusion (军民融合, jūn-mín rónghé): PLA General Hospital (Hospital 301) aberto ao público civil.

Três benefícios simultâneos: (1) Competências afiadas com alto volume, (2) Receita adicional, (3) Excelência por competição.

Capacidade dual: Infraestrutura para demanda civil em paz, conversível para medicina de campanha em crise. Teste COVID-19: mobilização Pequim→Wuhan em 48h.

Aplicação PMDF (Terceira Via Estratégica):

OPÇÃO A: 90% terceirizado → perda de controle, custos ↑
OPÇÃO B: Fortalecer só para policiais → subdimensionado, caro
OPÇÃO C: ABERTURA SELETIVA PARA COMUNIDADE

Públicos potenciais: servidores públicos DF, convênios corporativos, SUS em especialidades específicas

Especialidades estratégicas (expertise natural PMDF):
- Saúde ocupacional
- Medicina de emergência
- Trauma ortopédico
- Saúde mental relacionada a estresse ocupacional

Benefícios: receita complementar, volume clínico (evita atrofia), controle preservado, escala (>75.000)

Convergências em Sistemas Militares

1. Integração missão-saúde: prontidão e assistência são interdependentes
2. Saúde ocupacional como núcleo: medicina do trabalho, aptidão, prevenção
3. Equilíbrio orgânico/terceirização: movimento recente = reequil��brio para capacidade própria
4. Gestão ativa de redes: credenciamento rigoroso, monitoramento, exclusão
5. Formação de gestores: profissionais de saúde requerem capacitação gerencial específica

AS CINCO LINHAS ESTRATÉGICAS PARA A PMDF

LINHA 1: Fortalecer Centros Médicos como Porta de Entrada Coordenadora

Objetivo: Centros médicos resolvem 80% da demanda, encaminham 20% de forma coordenada.

Componentes-chave:

• Capacidade resolutiva ampliada (equipes multidisciplinares, exames básicos, farmácia)
• Protocolos padronizados (condições prevalentes, critérios de encaminhamento)
• Sistema de referência gerenciada (agendamento integrado, contrarreferência obrigatória)

Indicadores: Resolubilidade APS ≥80%, agendamento especialista ≤30 dias, contrarreferência ≥70%, satisfação ≥85%.

LINHA 2: Criar Núcleo de Inteligência em Saúde

Objetivo: Decisões baseadas em evidências através de análise epidemiológica, custos e estratificação de risco.

Estrutura organizacional:

NÚCLEO DE INTELIGÊNCIA EM SAÚDE
├── Coordenação (1 oficial superior)
├── Epidemiologia (1-2 analistas)
├── Custos e Economia (1-2 analistas)
└── Tecnologia da Informação (1 analista)
Vinculação: DAS | Interlocução: DAO, Centros Médicos, Contratos

Produtos essenciais:

• Análise epidemiológica (perfil de morbidade, causas de afastamento, projeções)
• Monitoramento de custos (por procedimento, prestador, beneficiário, utilizadores alto custo)
• Estratificação de risco (categorização, lacunas assistenciais, predição de eventos)
• Apoio à decisão (dashboards tempo real, simulações de cenário, custo-efetividade)

Indicadores: Relatórios mensais produzidos, dashboards atualizados semanalmente, simulações para 100% decisões >R$ 1M, redução 10-15% utilizadores alto custo.

LINHA 3: Redesenhar Modelo Contratual

Objetivo: Contratos incluem metas de desempenho, incentivos alinhados e supervisão efetiva.

Indicadores de desempenho:

Estrutura de remuneração híbrida:

70-80% Fixa (por procedimento/consulta)
20-30% Variável (vinculada a metas)

Exemplo ortopedia:
Fixa: R$ 200/consulta
Variável: até +30% (R$ 260 total)
  +10% se resolubilidade ≥80%
  +10% se satisfação ≥90%
  +10% se tempo retorno ≤mediana

Gestão: Credenciamento rigoroso, monitoramento contínuo, descredenciamento efetivo (≥5% prestadores baixo desempenho anualmente).

LINHA 4: Desenvolver Programa de Saúde Ocupacional Integrado

Objetivo: Saúde como suporte à missão institucional, focando aptidão para serviço policial e prevenção de agravos.

Cinco componentes:

1. Avaliação de aptidão: admissional, periódica, protocolos por função (BOPE, ROTAM, administrativo)
2. Vigilância de agravos ocupacionais: registro sistemático, análise de padrões, investigação
3. Promoção e prevenção: condicionamento físico, controle de fatores de risco, vacinação, saúde mental
4. Retorno acelerado ao trabalho: avaliação funcional precoce, reabilitação individualizada
5. Gestão de afastamentos: monitoramento, análise de tendências, intervenção em prolongados

Indicadores: Absenteísmo ≤5% a.a., tempo médio afastamento reduzido 15% em 3 anos, 100% agravos registrados, cobertura vacinal ≥95%.

LINHA 5: Institucionalizar Formação Continuada em Gestão

Objetivo: Capacidade permanente de análise estratégica e liderança de transformação.

Componentes:

1. Programa estruturado: curso básico 30h (obrigatório Ten-Cel), avançado 60h (optativo), atualizações anuais 8-16h
2. Rotação por funções: DAS, DAO, Centro Médico (mínimo 2 anos/função)
3. Mentoria estruturada: oficiais superiores mentoram Ten-Cel (encontros mensais, plano individual)
4. Comunidade de prática: reuniões trimestrais, compartilhamento de experiências, biblioteca de recursos
5. Produção de conhecimento: trabalhos acadêmicos, publicação de boas práticas, congressos

Indicadores: 100% Ten-Cel em funções estratégicas com formação básica, ≥30% avançada, 4 reuniões/ano comunidade prática, ≥5 trabalhos acadêmicos/ano.

MATRIZ DE ADEQUAÇÃO DE PRINCÍPIOS

Como usar: (1) Identifique seu contexto (DAS, DAO, Centro Médico, Contratos), (2) Selecione 3-5 princípios de maior prioridade, (3) Desenvolva plano de implementação, (4) Monitore progresso trimestralmente.

FERRAMENTA DE DECISÃO: INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS

Adaptado do modelo NICE para decisões de incorporação:

6 ETAPAS ESSENCIAIS:

1. NECESSIDADE: Evidência de eficácia clínica? Qualidade (alta/moderada/baixa)? Magnitude do benefício?

2. ALTERNATIVAS: Existem alternativas disponíveis? Qual o comparador adequado? Nova tecnologia é superior/equivalente/inferior?

3. CUSTO: Custo de aquisição + custos associados (treinamento, manutenção, infraestrutura) + custo total anual estimado.

4. CUSTO-EFETIVIDADE:

Benefício estimado: ___ QALYs
Custo total: R$ ___
Custo por QALY: R$ ___
Limiar PMDF sugerido: R$ 100.000/QALY

5. IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: População elegível x taxa de utilização x impacto orçamentário anual x % do orçamento total.

6. CRITÉRIOS ADICIONAIS: Alinhamento missão institucional? Equidade? Aspectos éticos? Pressão de stakeholders?

DECISÃO: Aprovar | Aprovar condicionalmente | Rejeitar | Adiar

AUTOAVALIAÇÃO: APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS COMPARATIVOS

Instruções: avalie sua unidade/setor (0 = inexistente, 10 = excelente).

Princípios do Setor Público

Princípios do Setor Privado

Princípios dos Sistemas Militares

As Cinco Linhas Estratégicas

Reflexão Estratégica

1. Qual princípio/linha é nosso maior desafio atual? _______________

2. Qual teria maior impacto se desenvolvida nos próximos 12 meses? _______________

3. Que ação concreta podemos tomar neste mês? _______________

REFERÊNCIAS ESSENCIAIS

Sistemas Públicos:

• Paim, J. et al. (2011). The Brazilian health system. The Lancet, 377(9779), 1778-1797.
• NHS England (2024). NHS Long Term Plan. https://www.longtermplan.nhs.uk
• NICE (2022). NICE health technology evaluations: the manual.
• State Council (2016). Healthy China 2030 Planning Outline.

Setor Privado:

• Porter, M. E., & Lee, T. H. (2013). The strategy that will fix health care. Harvard Business Review, 91(10), 50-70.
• McCarthy, D., & Klein, S. (2010). The Kaiser Permanente Medical Care Program. Commonwealth Fund.
• Amarasingham, R. et al. (2010). Implementing electronic health care predictive analytics. Health Affairs, 29(7), 1362-1368.
• Eijkenaar, F. et al. (2013). Effects of pay for performance in health care. Medical Care Research and Review, 70(6), 579-609.

Sistemas Militares:

• Defense Health Agency (2023). Strategic documents. https://www.health.mil
• UK Ministry of Defence (2022). Defence Medical Services strategy.
• Canadian Armed Forces (2023). Spectrum of Care Framework.
• Australian National Audit Office (2019-2023). Defence health services audits.

Análise Comparativa:

• Mossialos, E. et al. (2020). International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund.
• WHO (2000). World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance.

LEMBRE-SE

“Sistemas bem-sucedidos CONVERGEM em princípios fundamentais mas DIVERGEM nos objetivos que priorizam.”

“A PMDF como sistema híbrido não é deficiência - é OPORTUNIDADE de combinar o melhor de três mundos: público (planejamento, equidade) + privado (eficiência, dados) + militar (missão, prontidão).”

“Análise comparativa não produz receitas - produz REPERTÓRIO para decisão contextualizada.”

“O gestor de saúde da PMDF não é administrador de contratos - é ARQUITETO DE UM SISTEMA que desenha estruturas, estabelece regras, cria incentivos e molda comportamentos.”

“Cinco linhas estratégicas: (1) Porta de entrada coordenadora, (2) Inteligência de dados, (3) Contratos por desempenho, (4) Saúde ocupacional integrada, (5) Formação continuada em gestão.”